Kuuntelin joululomalla Jeffrey R. Coxin erinomaista ja seikkaperäistä kirjaa Guadalcanalin taistelusta. Tyynenmeren sodan alussa amerikkalaisilla oli paljon ongelmia torpedoidensa kanssa ja kesti peräti kaksi vuotta, ennen kuin ne saatiin korjattua. Tapaus on malliesimerkki siitä, miten johto vieraantuu kentän tilanteesta ja tekee siksi vääriä päätöksiä.

Sodan alettua sukellusveneet alkoivat raportoida toistuvia ongelmia torpedoissa. Ne saattoivat osua keskelle vihollislaivaa, mutta eivät räjähtäneet tai menivät sen ali. Joskus ne räjähtivät ennen aikojaan. Kun tämä toistui kerta toisensa jälkeen jopa ihanteellisissa olosuhteissa, kapteeneille alkoi herätä epäilyksiä torpedojen viallisuudesta. Näitä epäilyksiä ei kuitenkaan uskottu, vaan väitettiin syiden johtuvan joko kapteenin tai heidän miehistönsä puuttuvista taidoista, tai he eivät toimineet ohjeiden mukaisesti.

Tarvittiin vuosi hukattua aikaa ja parhaiden sukellusvenekippareiden valituksia, ennen kuin testejä alettiin tehdä. Ensimmäisessä maalilaiva laski rinnalleen verkon, johon sukellusvene ampui virittämättömän torpedon. Kun verkko nostettiin, huomattiin torpedon kulkevan 4,6 metriä syvemmällä kuin olisi pitänyt. Syyksi paljastui myöhemmin laivaston halu säästää rahaa rauhan aikana. Syvyyskalibrointi oli tehty kevyillä harjoituskärjillä, eikä oikeilla taistelukärjillä, jotka olivat painavampia. Kun torpedoon vaihdettiin taistelukärki, se ui syvemmällä. Niinpä magneettisytytin ei toiminut. Tätä testiä eräs sukellusvenekippari ehdotti muuten jo vuotta aiemmin, heti kun ongelmat olivat alkaneet.

Toisessa testattiin kontaktisytytintä. Sukellusvene etsi Australian rannikolta pystysuoran kallion ja alkoi ampua sitä torpedoilla, kunnes torpedo ei räjähtänyt. Sen jälkeen pelastajat nostivat torpedon ja tutkivat, mikä meni pieleen. Ilmeni, että sytytin toimi liian hitaasti, joten se murskaantui ennen räjähdystä.

Oli kuitenkin vielä kolmas ongelma, torpedot räjähtivät etuajassa. Ilmeni, että maan magneettikenttä vaikutti sytyttimeen. Magneettikenttä on erilainen eri puolilla maapalloa ja sytyttimet piti kalibroida oman alueensa mukaisesti, muuten ne räjähtivät pelkästään maan magneettikentän vuoksi, tarvitsematta edes laivaa.

Kun ongelmat löydettiin, ne pystyttiin korjaamaan nopeasti. Miksi ongelmia ei siis löydetty aiemmin?

Ylin johto uskoi enemmän tietoon kuin tuloksiin, jotka olivat ristiriidassa sen kanssa. Koska torpedoissa ei voi olla vikaa, vian täytyy olla käyttäjissä. Mutta miten sen voi tietää? Vaikka torpedoissa ei olisikaan vikaa ja vika olisi käyttäjissä, mitä ja miksi he kaikki tekevät väärin? Kyseessä on systeeminen virhe, joka toistuu ikuisesti, kunnes sen syy ymmärretään ja korjataan. Amerikkalaisilla siihen kesti kaksi vuotta ja lukemattomia haaskattuja mahdollisuuksia. Sama toistuu kuitenkin myös nykypäivänä lukemattomissa organisaatioissa. Etulinjan työntekijät tietävät, että toimitaan tehottomasti, mutta ylin johto ei sitä ymmärrä, sillä joko tieto ei kulje heille, tai he luottavat enemmän tietoon, kuin tosiasioihin. Tässä muutamia kokemuksia, miten löytää ongelmat nopeammin.

1) Pyydä kriittistä palautetta. Jossain vaiheessa kaupoissa käydessäni aloin joka kerta muistuttaa kaikille tapaamilleni ihmisille, että jos he koskaan huomaavat softassamme virheen, se on hankala, käyttö on hidasta tai sen käyttö ylipäätään millään tavalla ketuttaa, ovat heti minuun yhteydessä. Jos jollain on ongelma, se sama ongelma on kaikilla muillakin, vaikka muut eivät valita. Tästä seurasi niin paljon ilmoituksia, että 9 kuukauden ajan emme voineet tehdä mitään uutta, vaan korjasimme jatkuvasti bugeja. Sen jälkeen ilmoitukset kuitenkin harvenivat ja käyttö oli miellyttävää.

Ihmiset eivät anna palautetta, koska he ovat tottuneet, että se ei johda mihinkään. Sen antaminen on riesa, joten parempi vain kärsiä, tai vaikka vaihtaa firmaa. Siksi palautetta täytyy pyytää ja kun sitä tulee, toimia sen mukaan nopeasti. Jos ei toimita, ihmiset näkevät, että ei näitä palautteita oikeasti oteta tosissaan.

2) Tilastoi ongelmia. Kaikki ongelmat eivät ole systeemisiä virheitä. Jokin voi tapahtua kerran, eikä koskaan enää uudestaan. Jokin prosessin osa voi myös olla makuasia, yksi tykkää ja toinen ei. Kaikki kannattaa kuitenkin aina kirjata ylös. Joskus on mennyt parikin vuotta, ennen kuin harvinainen poikkeus on tunnistettu ongelmaksi, sen aiheuttaja on löytynyt ja se on korjattu. Tilastoista on helppo tunnistaa, mitkä asiat ovat ongelma. Vapaasta sanasta on helppo ymmärtää, millaista haittaa tai missä tilanteissa ongelma ilmenee.

3) Ymmärrä ongelma. Mene paikan päälle katsomaan, miten ongelma ilmenee. Keskustele ihmisten kanssa. Pyydä heitä näyttämään, miten he toimivat, kun ongelma ilmenee. Tämä antaa vastauksen siihen, toimivatko ihmiset oikein. Jos eivät toimi, korjataan toimintaa ja seurataan, toistuuko ongelma enää. Jos ihmiset toimivat oikein, ongelma on muualla. Muista, että silloinkin, kun ihmiset eivät toimi oikein, syy ei ole aina ihmisissä itsessään. Syy voi olla koulutuksessa tai johtamisessa, onko varmistettu, että he eivät voi toimia väärin, paitsi tahallaan.

4) Järjestä koe. Tämä on helpoin kaikista. Tehdään, kuten prosessi on määritelty ja jos se ei johda oikeisiin lopputuloksiin, ongelma ei voi olla ihmisissä. Voit yrittää myös itse toteuttaa prosessia niissä olosuhteissa, joissa ongelma ilmenee. Näin ymmärrät paremmin kaikki tekijät, mitä aiheeseen liittyy. Tästä syystä ongelmat täytyy korjata kentällä, ei toimistossa.

Sanotaan, että insinöörin täytyisi aina joutua pesemään kätensä, ennen kuin hän menee lounaalle. Muuten hän viettää liikaa aikaa pois sieltä, missä kaikki arvo luodaan, eli kentältä. Kaikissa prosesseissa on ongelmia. Kyse on vain siitä, löydetäänkö ne, ymmärretäänkö niitä ja korjataanko ne, jotta ne eivät enää toistuisi.