Juttelin erään kauppiaan kanssa vähän harvinaisemmasta tapauksesta. Kun kauppa oli mennyt illalla kiinni, iltavuoro oli jättänyt vahingossa toisen sisäänkäynnin lukitsematta. Niinpä sulkemisajan jälkeen oli ilmestynyt asiakas, joka oli aikansa ihmetellyt, missä kaikki ovat ja lähtenyt sitten pois. Onneksi asiakas ei ollut varkauteen taipuvainen, tai vahinko olisi ollut suurempi.

Miten kukaan voi unohtaa niin itsestäänselvän asian, kuin oven lukitsemisen? Se voi tuntua käsittämättömältä, mutta ei se oikeasti ole. Vaikka maailmassa moni asia on erittäin epätodennäköinen, ne tapahtuvat silti ennemmin tai myöhemmin, ellei ole jollakin keinoin varmistettu, että ne eivät koskaan tapahdu. Tästä syystä Toyota pyrkii nollaan virheeseen. Ongelma on puhtaasti matemaattinen.

Kuvitellaan, että pahoja mokaamisen mahdollisuuksia on 20. Työntekijöitä on 12. Jokaisella on 40 vuoden työura ja jokainen tekee jokaisen mokan vain yhden kerran elämänsä aikana. 20 * 12 / 40 = 1 paha moka kahden kuukauden välein. Oikeasti virheet ovat siis todella, todella, todella harvinaisia, mutta koska mahdollisuuksia niiden tekemiseen on paljon, riittää, että yhtenä iltana elämänsä aikana tulee vaikkapa tietokatkos, jolloin kumpikin luulee toisen sulkeneen oven, niin virhe tapahtuu. Loput 7280 työpäivää tulee tehtyä ilman virheitä.

Ihminen on erehtyväinen ja siksi virheitä sattuu. Ihmisen muistiin tai tapoihin ei voi luottaa, sillä ihminen ei ole kone. Jotta nämä erittäin harvinaiset mokat saataisiin poistettua, tarvitaan standardoitua prosessia, jolla varmistetaan, että mokaa ei voi sattua. Tämä on johdon vastuulla.

Yleisin tapa jota itse käytän on tarkistuslistat. Käytän yhtä niistä niin usein, että muistan sen ulkoa, nimittäin lista kotoa lähtiessä: kännykkä, lompakko, avaimet. Katson tai tunnustelen jokaista näistä, että ne varmasti ovat mukana, enkä luota muistiini. Samalla tavalla lentäjät toimivat lukiessaan tarkistuslistoja lentoon lähtiessä. Toinen lukee listaa, toinen varmistaa, että asetus on kunnossa. Haluaisitko mennä lentokoneeseen, jossa lentäjät luottaisivat muistiinsa? Tämä on myös vakuutus työntekijälle. Jos toimit kuten listassa lukee ja jokin menee pieleen, syy ei ole sinun. Aiheesta kiinnostuneiden kannattaa lukaista Checklist Manifesto, jonka on kirjoittanut lääkäri, joka vähensi tarkistuslistoilla merkittävästi hoitovirheitä.

Ongelman ydin on siinä, että muistettavaa on yksinkertaisesti liikaa. Kun kaikki perustuu ulkomuistiin, virheiden tekeminen on vain ajan kysymys. Ne eivät ole sattuma, vaan prosessin ominaisuus. Muistamisen ongelmaa on monessa paikkaa yritetty välttää kirjallisilla ohjeilla, jotka on laitettu kaikkien nähtäville. Tämä on parempi kuin ei mitään, mutta niiden hyöty jää vajaaksi kahdesta syystä: 1) ne eivät kulje mukana, joten asiat täytyy silti muistaa. 2) Niitä on liikaa, joten olennaiset asiat eivät enää pomppaa silmille, vaan muuttuvat massaksi. Ne kuvaavat prosessia, mutta ne eivät auta, kun töitä tehdään kentällä. Alla erään kaupan työohjeita vuosien takaa.

Hyvä tarkistuslista on sellainen, joka on tehty kyseistä prosessia varten, esimerkiksi iltavuoron pahimmat virheen mahdollisuudet. Jos listalla on paljon kohtia, jotka ovat sekä itsestäänselviä, että niiden väärin tekeminen ei aiheuta oikeasti ongelmia, niitä ei välttämättä kannata listalle laittaa. Liian monta itsestäänselvää kohtaa johtaa vain siihen, että listaa ei oteta vakavasti. Ellei ammattina ole lentäjä, hyvä lista sisältää mieluusti alle 10 kohtaa, jotka ehdottomasti täytyy varmistaa. Listalla voi olla sekä työ, että varmistus mistä tiedät, että se on tehty oikein. ”Lukitse ovi. Kokeile, aukeaako se.”

Tarkistuslista on hyvä todiste siitä, että työ on opetettu ja vaatimukset ovat selkeät. Henkilö ei voi tehdä virhettä, jos hänelle on annettu sellainen, paitsi jos hän ei lue sitä tai tee kuten siinä lukee. Silloin on helppo riitatilanteissa osoittaa, että työtä on johdettu oikein, mutta virhe johtuu työntekijän huolimattomuudesta. Tällaisissa tapauksissa varoitus on perusteltua. Jos puolestaan virhe sattuu oikeasta toiminnasta huolimatta, prosessia täytyy miettiä uusiksi.

Vaikka aivan tavallinen paperinen tarkistuslista on useimmiten riittävä, sähköinen tarkistulista on vielä parempi. Siinä on paperiseen verrattuna kaksi etua: kuittausten kellonajan voi tarkistaa, sekä nähdään, kuka on tarkistanut asian. Tästä nähdään, noudatetaanko prosessia varmasti, sillä kuittausten tekeminen pakottaa lukemaan listaa. Paperisen listan voi jättää kaappiin, jolloin prosessia ei noudateta.

Tarkistuslistat on hyvä tehdä niiden kanssa, jotka niitä tulevat käyttämään. On hyvä kertoa tarkoitus, eli vähentää virheitä ja että noudattamalla listaa he eivät voi tehdä väärin. Kyseessä on siis molemminpuolinen etu. Sen jälkeen aletaan kohta kohdalta paikan päällä miettiä jokaista vaihetta, mitä siinä tapahtuu ja miten sen kirjoittaisi yksinkertaisesti ja kaikille ymmärrettävästi. Kun lista on valmis, kannattaa antaa se yhden tai kahden ihmisen testattavaksi tositilanteessa ja pyytää heiltä palautetta, onko mikään kohta millään tavoin tulkinnanvarainen tai epäselvä. Samaa palautetta tottakai kannattaa pyytää aina.

Kun lista on valmis ja testattu, se on helppo opettaa. Mainio keino siihen on Training Within Industryn perehdytysmalli, jossa ensin näytetään työ ja sitten pyydetään koulutettavaa näyttämään työ ja kertomaan, miten ja miksi se tehdään juuri tietyllä tavalla. Kun lista on havaittu toimivaksi, sen voi tulostaa ja laminoida jokaiselle mukaan. Kääntöpuolelle voi kirjoittaa toisen listan. Lista, joka ei ole mukana, ei ole hyödyllinen. Alla TWI:n perehdyttämisen tarkistuslista. Huomaa viimeiset rivit, ”Jos työntekijä ei ole oppinut, perehdyttäjä ei ole opettanut”.

Virheet prosessissa ovat aina lähtökohtaisesti johdon vastuulla. Vaikka johdolle olisi helpointa syyttää työntekijöitä, tulokset voivat parantua vain muuttamalla prosessia. Prosessi tuottaa aina sellaisia tuloksia, kuin millaiseksi se on suunniteltu. Jos prosessi on suunniteltu mahdollistamaan virheitä, niitä tulee tapahtumaan.