Unohdus jonka muistan vielä tänäkin päivänä

Ajoin eilen koulutuksesta kotiin ja matkan varrella on eräs risteys, jossa muistan aina saman asian. 2000-luvun alussa olin kesätöissä eräässä kaupassa ja veimme tilausasiakkaille kotiinkuljetuksia. Tästä kyseisestä risteyksestä käännyttiin kesäsiirtolaan, joka otti kaksi kertaa viikossa ison tilauksen. Matkaa kaupalta oli yhteen suuntaan vajaa 10 kilometriä.

Eräänä päivänä keräsin tilauksen ja mukana oli myös pakasteita. Muu tilaus oli kylmävarastossa, mutta pakasteet pidettiin pakastimessa, kunnes kuljetuksen viejä, eräs vanhempi herra lähti autolla viemään tilausta. Tottakai kävi niin, että sillä kertaa hän otti vain kylmävaraston kuorman, eikä pakasteita ja oli hieman karheana kun palatessa ilmeni, että ne pitäisi viedä vielä erikseen.

Kenen vika tämä virhe oli?

Se oli kuljettajan vika, koska hän ei varmistanut, onko koko kuorma varmasti mukana. Se oli minun vikani, koska en kertonut kuljettajalle, että osa tuotteista on pakastimessa. Näistä sitten tapeltiin, kenen vika se oli ja kuka varsinkaan ei ollut syypää. Unohtaminen on inhimillistä. Vai onko?

Vasta monta, monta vuotta myöhemmin ymmärsin, että vika ei ollut meissä kummassakaan, vaan toimintatavoissa, tai pikemminkin niiden puutteessa. Jos työohje (jota ei tietenkään ollut) olisi ollut esimerkiksi sellainen, että kuormaan pitää selvästi merkitä, jos osa tuotteista puuttuu, tätä virhettä ja muita samanlaisia ei olisi sattunut. Kuormat olisivat olleet joka kerta virheettömät.

Mitä me, virheen havainneet sitten olisimme voineet tehdä?

Kun huomasimme että vahinko tapahtui, olisimme voineet pohtia, miksi niin kävi ja mitä voisimme tehdä, että sitä ei tapahtuisi enää koskaan. Olisimme ymmärtäneet, mikä merkitys yhdellä paperinpalalla voi olla. Siitä olisi tehty uusi standardi, jonka jälkeen jokainen standardia noudattanut olisi tuottanut virheettömän tuloksen. Koska emme tätä ymmärtäneet, emmekä näin tehneet, voin kuvitella, että sama ongelma toistui jatkossakin kerta toisensa jälkeen. Joka kerta haukutaan väärää puuta, kun oikeasti ongelma ei ole ihmisissä, vaan systeemissä. Virheitä sattuu, mutta niiden ennakoiminen, havaitseminen ja toiminnan muuttaminen tulisi olla jokaisen velvollisuus niin, ettei samaa virhettä tehtäisi kerta toisensa jälkeen.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *

Ota yhteyttä

p. 040 574 8769, juha.ketola@kauppavalmennus.com
Lähetä viesti, niin otan sinuun yhteyttä.

tutustu myös hintalaskuriin [Excel-tiedosto]

Mistä palveluista olet kiinnostunut?